Inschrijven – Huisartsenpraktijk Souwer en Tuijp Middelie – Middelie
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Souwer en Tuijp Middelie
Middelie 91 1472 GT
Middelie

Inschrijven

Fijn dat u vertrouwen stelt in onze huisartsenpraktijk en dat u zich wilt aanmelden als nieuwe patiënt bij ons. Om uw aanmelding soepel te laten verlopen vindt u hieronder de procedure in 3 stappen.

U kunt zich dagelijks aan de balie inschrijven in de praktijk, dit kan tussen 8:00 en 17:00 uur. U kunt ook onderstaand formulier op deze website invullen. Graag zouden wij ook een kopie van uw legitimatiebewijs ontvangen.

Stap 1: informeren

  • Informeer of we u in onze praktijk opnemen.
  • Een enkele keer zijn er redenen waarom we iemand niet in de praktijk toelaten. Het kan bijvoorbeeld zijn dat u te ver weg woont.
  • Natuurlijk is het ook van belang dat u zich thuis voelt in onze praktijk. Eventueel kunt u nog een kennismakingsgesprek aanvragen voordat u een definitieve keuze maakt.

Stap 2: uitschrijven

  • U laat uw huidige huisarts weten dat u van huisarts verandert.
  • Dit kan in een persoonlijk gesprek, per telefoon of schriftelijk.
  • U bespreekt met uw oude huisarts de reden van uw overstap (verhuizing of ontevredenheid) en u geeft de naam van onze praktijk door. Uw oude huisarts moet namelijk uw medische gegevens (dossier) overdragen.

Stap 3: informatie overdracht

  • Indien u er mee akkoord gaat vragen wij elektronisch u dossier op bij uw oude huisarts.
  • Verder geeft u bij ons aan welke zorgverzekeraar u heeft. U hoeft hen niet op de hoogte te stellen van de gewijzigde situatie.
  • Wij vragen uw toestemming voor aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt. Hier worden op veilige en betrouwbare wijze gegevens uitgewisseld tussen uw zorgverleners. U kunt hierbij denken aan uw huisarts, apotheek en huisartsenpost.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Souwer en Tuijp Middelie
Middelie 91
1472 GT Middelie

Toestemming

Datum van tekenen: 20-04-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord